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【文献解读】连续低效每日血液透析滤过联合血液灌流对严重脓毒症患者炎性应激和肾功能及微循环的影响

时间 :  2019-11-14

导读

严重脓毒症是目前ICU主要的疑难病症之一,临床上多见于严重创伤、烧伤、感染和外科大手术的患者。它是发病机制复杂的感染性疾病,疾病发展过程中机体炎症反应不受控制,产生过多的炎性介质损伤毛细血管细胞,导致凝血/纤溶系统、免疫系统及代谢微循环障碍,最终诱发多器官功能障碍及脓毒性休克、多器官功能衰竭,甚至导致死亡。

血液净化是临床上治疗严重脓毒症的常用方案,它能有效降低血液炎症介质水平,改善患者微炎症状态,降低病死率,有利于改善预后,值得临床推广。

研究目的

探讨连续低效每日血液透析滤过(SLEDD-f)联合血液灌流对严重脓毒症炎性应激、肾功能及微循环的影响。

1

患者一般资料

选取2015年1月至2017年10月在中国人民解放军北部战区总医院就诊的严重脓毒症患者86例作为研究对象。

采用随机数字表法分为观察组和对照组,各43例。观察组:男26例、女17例,年龄28~76岁,平均(57±10)岁,对照组:男24例、女19例,年龄26~77岁、平均(55±11)岁,2组性别、年龄、原发疾病差异均无统计学意义(均P>0.05)。

本研究方案经本院伦理委员会批准,所有入选患者或家属均知情并签署了知情同意书。

2

纳入和排除标准

(1)纳入标准:

①符合国际脓毒症诊疗指南界定标准中关于严重脓毒症相关标准;

②既往无心脏疾病史;

③急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分12~30分。

(2)排除标准:

①患者年龄<18岁;

②伴有急性严重颅脑损伤;

③长期服用免疫抑制剂治疗的患者;

④合并恶性肿瘤患者;

⑤哺乳期或妊娠期女性;

⑥伴有终末期器官功能衰竭者。

3

治疗方法

对照组

常规治疗(均按国际脓毒症诊疗指南中早期目标引导性治疗原则结合病情)基础上采用SLEDD-f治疗,单次治疗8~12h,每日治疗。

观察组

在对照组基础上联合血液灌流(HA330)治疗,初始同时进行血液灌流和SLEDD-f,血液灌流器前置与血液透析器串联,2h后摘除血液灌流器,继续采用SLEDD-f治疗,共8~12h。 

4

监测指标测定

比较2组患者治疗前及治疗第7天的相关指标。包括:

①生命体征(体温、心率、呼吸频率、平均动脉压)和白细胞计数水平;

②炎性介质:C反应蛋白(CRP)、降钙素原、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)水平;

③肾功能指标:血肌酐和血尿素氮水平;

④舌下微循环指标:灌注血管比例(PPV)和微血管流动指数(MFI);

⑤生活质量:通过生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评估躯体功能、心理功能、社会功能3个维度,分值与生活质量正相关,预后状况采用序贯器官功能衰竭评估(SOFA)评分、APACHE Ⅱ评分评价,分值与预后负相关。

5

统计学方法

研究结果

① 2组患者治疗前后生命体征及白细胞计数水平比较

治疗前,2组患者生命体征及白细胞计数水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,2组患者的体温、心率、呼吸频率以及白细胞计数水平均低于治疗前,平均动脉压高于治疗前,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组治疗后的体温、白细胞计数水平低于对照组,平均动脉压高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

② 2组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗前,2组患者血清炎性因子水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,2组患者的血清CRP、降钙素原、TNF-α及IL-6低于治疗前,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组治疗后的CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

③ 2组患者治疗前后肾功能及舌下微循环指标比较

治疗前,2组患者肾功能指标及舌下微循环检测结果差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,2组患者的血尿素氮、血肌酐低于治疗前,PPV及MFI高于治疗前,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组治疗后血尿素氮、血肌酐低于对照组,PPV及MFI高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

④ 2组患者治疗前后生活质量评分及SOFA评分、APACHE Ⅱ评分的比较

治疗前,2组患者生活质量评分及SOFA评分、APACHE Ⅱ评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,2组患者的生活质量评分(躯体功能、心理功能、社会功能)高于治疗前,SOFA评分及APACHE Ⅱ评分低于治疗前,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组治疗后躯体功能、心理功能评分高于对照组,APACHE Ⅱ评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

研究结论

SLEDD-f联合血液灌流(HA330)治疗严重脓毒症患者可纠正炎症状态,改善肾功能,恢复机体微循环功能,有助于改善预后。

讨论

血液净化疗法是临床上治疗严重脓毒症的常用方法,SLEDD-f作为一种新型的血液净化方式逐渐受到重视,在危重患者的治疗上得到广泛应用。但它也有一定的局限性,特别对一些中大分子毒素清除效果不太理想,因此需要与其它血液净化方式进行杂合。血液灌流能够特异性或非特异性的清除患者血液中大分子毒物,其临床疗效在严重脓毒症患者的治疗上得到了临床的证实。两者联合起来,可降低严重脓毒症患者的炎症因子水平从而改善预后。

综上所述,SLEDD-f联合血液灌流治疗严重脓毒症患者可纠正炎症状态,改善肾功能,恢复机体微循环功能,有助于改善预后。该方案适用于严重脓毒症患者,但因样本量较小,而脓毒症患者病情复杂,有必要设计大规模临床试验进一步探讨。

文献来源:

邹蕾,黄志远,高燕,等. 连续低效每日血液透析滤过联合血液灌流对严重脓毒症患者炎性应激和肾功能及微循环的影响[J].中国医药,2019,14(10):1543-1547.

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